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Données générales

Civilité

Nom

Prénom

Adresse

Code postal

Lieu

Téléphone portable

Téléphone privé

Profession

Date de naissance (JJ.MM.AAAA)

Avez-vous déjà été membre de l’ASRIMM ?
Oui Non

Etes-vous atteint(e) d’une maladie neuromusculaire ?
Oui Non

Etes-vous parent d’un enfant mineur atteint de maladie neuromusculaire ?
Oui Non

Nom de l'enfant

Prénom de l'enfant

Date de naissance de l’enfant (JJ.MM.AAAA)

Attestation de diagnostic (si connu)

Statut de membre selon votre situation personnelle :

Membre actif, sympathisants et professionnels physiques

CHF 50.-

Les membres actifs sont des personnes physiques atteintes de maladies neuromusculaires ou de maladies rares apparentées, ainsi que leurs parents, leurs proches ou leur représentant légal.

Les sympathisants sont des personnes qui souhaitent soutenir l’association.

Les professionnels individuels sont par exemple un ergothérapeute, un médecin ou une infirmière qui souhaite soutenir l’association sans que son institution ne devienne membre à titre collectif.

Membre famille

CHF 70.-

Le membre famille est constitué d’un ou deux parents et/ou 1 ou plusieurs enfants mineurs avec au moins une des personnes atteintes de maladies neuromusculaires ou de maladies rares apparentées.

Membre collectif

CHF 200.-

Les membres collectifs sont des personnes physiques ou morales qui reconnaissent et soutiennent les buts de l’Association.

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E-mail

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Attention : veillez à choisir un mot de passe d’au moins 12 caractères, contenant un mélange de lettres majuscules et minuscules, de chiffres et de caractères spéciaux, conformément aux recommandations du Centre National pour la Cybersécurité.

Confirmations

Je confirme que les informations fournies dans ce formulaire sont exactes, complètes, et m’engage à informer l’ASRIMM si elles devaient être modifiées.

Je confirme avoir pris note des statuts de l’ASRIMM, et m’engage à accepter et promouvoir les but de l’Association.

En cas d’acceptation de ma demande d’adhésion, je m’engage à verser ma cotisation annuelle. Le paiement de la cotisation doit être effectué sous 30 jours afin de valider la confirmation d’adhésion.

J’ai lu et j’accepte la politique de protection des données du site de l’ASRIMM

Devenir membre, un engagement en faveur de solutions